АНО "Родительский Дом"
О проекте  | Cпециалисты  | Контакты  Запись на курсы:  онлайн-форма  |  +7 (495) 772–69–26
Перинатальная психология
для специалистов
Образовательные программы по перинатальной психологии Образовательные программы по раннему возрасту Специальные программы
     |   |   |   |   |   
     

Школа для Пап и Мам
Школа для Пап и Мам
Планирование беременности. Курсы подготовки к родам. Психологические консультации.

ПОМОЩЬ МАЛЕНЬКИМ ДЕТЯМ ПОСРЕДСТВОМ КОРРЕКЦИИ РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ: МОДЕЛЬ МАТЕРИНСКО-МЛАДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Работа с родителями: Психоаналитическая психотерапия с детьми и подростками / Под ред. Дж. Циантиса, С.Б. Ботиуса, Б. Холлерфорс, Э. Хорн, Л. Тишлер. Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2006. — стр. 145–169

Бертран Крамер

Помощь маленьким детям посредством коррекции родительских отношений: модель материнско-младенческой психотерапии

Хорошо известно, что лечение детей часто подразумевает и лечение их родителей. Результаты эмпирических исследований многих кли­ницистов (Анна Фрейд, Фрайберг, Катан, Винникот) позволили разра­ботать новые формы лечения: семейную, или системную терапию, родительско-детскую терапию, наиболее известными вариантами которой являются трехсторонняя терапия Маргарет Малер (с детьми, страдаю­щими психозами: Mahler et al., 1975), и материнско-младенческая тера­пия Сельмы Фрайберг (Fraiberg, 1980). Ряд исследователей внесли собственный вклад в уточнение и усовершенствование модели родительско-детской терапии (Cramer, 1995; Hopkins, 1992; Lebovici, 1983; Lieberman, Weston & Pawl, 1991). Во всех этих подходах терапевтичес­кий процесс сфокусирован прежде всего на том сложном комплексе кон­фликтов, тревог, защитных механизмов, идеалов и отношений (внешних и внутренних), который и имеют виду, когда говорят о заботе о детях, или «родительстве». В понятие «родительство» входит не только то, как родители на самом деле строят свои эмоциональные и воспитательные отношения с ребенком, но и то, как они представляют и переживают фантазии, конфликты и объектные отношения, являющиеся бессозна­тельной основой их поведения.

В настоящее время о родительстве известно довольно много, чему мы обязаны двум основным источникам:

1. Психоаналитические исследования, посвященные таким вопросам, как психология беременности и родов (Bibring, Dwyer, Huntington & Valenstein, 1961); роль матери в нормальной и патологической динамике фаз индивидуации-сепарации (Mahler, Pine & Bergman, 1975); роль родителей в возникновении ранних детских патологий (эти исследова­ния позволили выделить категорию «реляционных расстройств», (Sameroff & Emde, 1985); реакции родителей на растущую самостоя­тельность ребенка (особенно в подростковом возрасте), а также множе­ству других вопросов.

Наша собственная работа была сосредоточена на конфликтных роди-тельско-детских отношениях, поскольку они ведут к возникновению по­веденческих и функциональных расстройств у маленьких детей (Cramer & Palacio-Espasa, 1993). Во всех случаях родительские проективные иден­тификации приводят к формированию искаженного образа ребенка, кото­рый, в свою очередь, вызывает у родителей тревогу, сопровождающуюся защитными реакциями, и далее ведет к патологическому взаимодействию, отягощающему симптоматику ребенка. Далее задача состоит в том, чтобы ознакомить родителей с негативными влияниями их собственных кон­фликтов на их взаимодействие со своими детьми, что, собственно, и со­ставляет канву родительской деятельности.

Для терапевта очень важно четко понимать, в чем именно выража­ется нарушение родительских функций, следствием каких детских кон­фликтов родителей являются эти нарушения и каковы их последствия для родительско-детских отношений. Помимо этого, с технической точ­ки зрения важно идентифицировать типы конфликтов и защитных ме­ханизмов, которые лежат в основе родительской патологии, и те сопро­тивления и защиты, к которым она приводит.

2. Психологические исследования взаимосвязей, использующие этио­логические методы. Считается, что некоторые формы родительского поведения являются врожденными (например, повышение голоса) и что при возникновении конфликтов между взрослыми и детьми по­ведение родителей в значительной степени строится на интуитивной основе (Papousek & Papousek, 1990). Здесь эти исследования рассмат­риваться не будут.

В этой главе я расскажу о понимании родительско-младенческих конфликтов и родительских неудач с позиции психодинамического подхода, а также о принципах работы с этими проблемами в процессе комплексной терапии. В заключение я приведу некоторые исследова­тельские данные, касающиеся способов взаимодействия терапевта и па­циентов в рамках материнско-младенческой психотерапии.

Организация терапевтического процесса

Когда идентифицированным пациентом является ребенок младше трех лет, он с самого начала приходит на прием вместе с родителями. Тому из родителей, кто обратился к терапевту, предоставляется возможность выбрать, будет ли он посещать сеансы один или с супругом (супругой). В Женеве к терапевту в большинстве случаев обращается мать, и чаще всего она приходит без супруга. Мать рассказывает о своих сложностях с ребенком, в то время как он сидит у нее на коленях или играет на полу. Сбор формальных данных происходит только на предварительной встре­че, затем начинается психотерапия. Терапевт ведет себя ненавязчиво — он слушает рассказы матери, рассматривая их и как источник объектив­ной информации, и как свободные ассоциации. Одновременно он наблю­дает за ребенком, особенно за его взаимодействием с матерью, а также за тем, как ребенок реагирует на терапевта. Терапевт постоянно пытается сопоставить то, что он видит на самом деле, с рассказом матери. Такое сопоставление является основным техническим приемом, позволяющим выявить факторы, лежащие в основе симптоматики ребенка, и на этом основании выстраивать интерпретации и разрабатывать методы терапев­тического вмешательства.

В психотерапии матери и маленького ребенка решающую роль игра­ет временной фактор. Сеансы должны быть достаточно продолжитель­ными (от 45 до 60 минут), чтобы хватило времени на:

  • создание терапевтического альянса;
  • формирование первичного позитивного переноса на терапевта;
  • самораскрытие матери и аккумуляцию в достаточном количестве содержательных взаимодействий матери и ребенка, которые позво­лили бы определить фокус интерпретации.

Сеансы проводятся раз в неделю. Длительность терапии зависит от вида патологии. Хотя пограничные или выраженные депрессивные расстройства обычно требуют длительного лечения, мы, проанализиро­вав исследования 120 случаев (Robert-Tissot et al., 1996), к своему удив­лению обнаружили, что функциональные расстройства (в основном нарушения сна), проблемы сепарации и некоторые поведенческие рас­стройства (агрессия, гиперактивность) хорошо поддаются лечению по­средством кратковременного терапевтического вмешательства (за 5–10 сеансов). Понятно, что продолжительность лечения зависит также от це­лей, которые ставят перед собой пациент и терапевт. Обычно матери надеются на то, что их тревога за ребенка снизится и им удастся создать с ним гармоничные отношения. Далее мы приведем примеры кратко­срочной терапии, применявшейся в тех случаях, когда у матерей не на­блюдалось ярко выраженной патологии, а диагноз, поставленный ребен­ку, не относился к серьезным нарушениям развития. В нашей клинике большую часть всех проблем, с которыми нам приходится сталкивать­ся при работе с детьми младше трех лет, составляют функциональные и поведенческие расстройства.

Не вдаваясь в детальное обсуждение теории, объясняющей крат­кость такого лечения, я все же отмечу, что непосредственной целью ро­дителей и терапевтов является разрешение центрального конфликта в отношениях с ребенком, без систематического исследования и анали­за всей личностной структуры родителей. Можно считать это фокусной терапией, где фокус определяется конкретной проблемой в родительско-детских взаимоотношениях, возникшей в результате конфликтов и при­водящей к разногласиям в семье.

Мы всегда обсуждаем с матерями предполагаемую цель работы; в большинстве случаев родители не желают рассматривать ее как пер­сональную терапию, но они ходят участвовать в ней, чтобы прояснить для себя основной симптом ребенка и понять, какие ситуации в детско-родительских взаимоотношениях провоцируют тревогу. Таким образом, мы объясняем родителям, что целью нашей работы является понимание причин возникновения симптомов ребенка, и это требует от родителей серьезного и вдумчивого подхода.

Симптомы ребенка и жалобы матери

Причиной обращения родителей к консультанту всегда является нали­чие у ребенка того или иного симптома: чаще всего это нарушения сна; вторыми по частоте идут поведенческие расстройства — ребенок агрессивен, гиперактивен или не может оставаться один. Сама же жалоба формулируется как нарушение аппетита, периодические задержки ды­хания или просто конфликтные взаимоотношения.

Формулировка жалобы матери должна быть подробно изучена, по­скольку акцент на определенных деталях, описаниях и на выдаваемых матерью ассоциациях даст терапевту материал для выделения той фо­кальной констелляции, которая и станет основным объектом предстоя­щей работы.

Ниже приводится детальный анализ материнских жалоб, в котором мы описываем их прогнозы относительно состояния ребенка, негодование из-за его поведения, болезненные переживания вины и стыда. Как и в клас­сическом психоанализе, здесь пристальное внимание уделяется использу­емым словам: терапевт должен выявить бессознательную основу материн­ских представлений о ребенке, различные формы проявления тревоги или депрессии, связи прошлого с настоящим. Желательно получить у матери разрешение на видеозапись встреч, так как запись помогает более тщатель­но проанализировать как сам ход терапевтического процесса, так и значи­мые аспекты взаимодействия матери и маленького ребенка.

Жалобы матерей содержат одну или несколько специфических осо­бенностей, которые будут влиять на ход мыслей терапевта. Чаще всего матери тревожатся из-за симптоматики ребенка, и эти тревоги выража­ются в разных формах — матери могут делать неблагоприятные прогно­зы относительно будущего ребенка, возмущаться его поведением, пере­живать из-за своей неспособности понять мотивы ребенка, ими могут овладевать приступы гнева. Все эти формы жалоб будут в дальнейшем проиллюстрированы соответствующими примерами.

Прогнозы

Матери часто высказывают опасения, что определенный симптом явля­ется предвестником появления более серьезных психических расст­ройств. Это определяет и характер их прогнозов — если ребенок оказы­вает постоянное сопротивление, то это приведет к подростковому бунтарству; если он агрессивен, то у него появится склонность к наси­лию. Трудности с кормлением воспринимаются матерями как первые признаки анорексии или булимии, нарциссическое властолюбие — как предвестники тиранической неуправляемости, и т.д.

Необходимо как можно раньше начать проработку с матерью этого безрадостного взгляда на будущее, в процессе которого должны быть выявлены и проговорены самые мрачные ее предположения. Они содер­жат ценную информацию, касающуюся материнских представлений о психическом функционировании взрослого человека, которые неосо­знанно связаны либо с подавляемыми желаниями самой матери, либо с ее представлениями о близких людях (отце, матери, братьях, сестрах, муже и т.д.).

Пример

Саре 13 месяцев. Ее мать, Мэри, привела дочь, поскольку «она стано­вится агрессивной… у нее бывают вспышки раздражения, она царапа­ется, кусается и дерется». Мэри говорит, что она не понимает причин такого поведения и очень беспокоится по этому поводу. Не прошло и шести минут с начала первого интервью, как Мэри высказала пред­положение о развитии своих отношений с Сарой и о потенциальном ха­рактере девочки. «Кажется, между нами идет борьба, как будто она про­веряет меня. Я бы предпочла, чтобы наши отношения были хорошими. Мне не хотелось бы, чтобы наше общение зашло в тупик». Мэри уже придумала своей дочери определенную роль, приписывая ей агрессив­ные намерения и представляя ее своим потенциальным врагом. Более того, Мэри боится, что в будущем это приведет к разрыву отношений. Определенность прогноза, его конкретность и ригидность поразитель­ны — ведь девочке всего 13 месяцев. Мэри продолжает: «Если бы я била ее по любому поводу, она бы перестала доверять мне; она бы сказала себе: «Моя мама — мучительница»… — и потом было бы сложно вернуть ее доверие».

В данном случае мы имеем дело с прогнозом неизбежного развития садомазохистских отношений, ведущих к неприятным последствиям.

Такой тип прогноза нуждается в детальной проработке и его следу­ет рассматривать как проекцию матери на ребенка. Конкретность этой темы, регулярность ее появления — все указывает на наличие у матери садомазохистских фантазий. Действительно, мы вскоре выяснили, что в прошлом она дралась с собственной матерью, причем обе проявляли физическую агрессию.

Таким образом, терапевт установил связь между существующими конфликтными отношениями Мэри и ребенка и имевшими место в прошлом мазохистскими отношениями Мэри со своей собственной матерью.

Обида по отношению к ребенку

Даже в профессиональной литературе, за исключением Винникота (Winnicott, 1975), почти не затрагивается вопрос о ненависти к своему маленькому ребенку. В большинстве случаев симптоматика детей вызы­вает у родителей раздражение, иногда приводящее к откровенному от­чаянию и утомлению. Могут появиться серьезные нарушения чувства материнской компетентности. Наиболее частым вариантом является «синдром младенца-тирана», когда ребенок настаивает на выполнении всех своих прихотей и хочет навязать матери свою волю, заставить ее отказаться от собственных потребностей и желаний. Современные ма­тери очень часто жалуются на то, что ребенок мешает их личностному росту, особенно в профессиональной области.

Пример

Делии 14 месяцев, и она страдает серьезным нарушением сна. Ее мать, Мария, рассказывает: «Это началось, когда я снова начала работать. Тогда ей было 5 месяцев. Она плакала каждый раз, когда видела, что я ухожу на работу. Это разбивало мне сердце». Мария так сформу­лировала собственную теорию относительно причины симптомов у Делии: она считала, что девочка чувствует себя покинутой, когда мать уходит на работу. Стало ясно, что Мария именно так пред­ставляет себе взаимосвязь между работой и возмущением ребенка. Она объясняла: «Я терпеть не могу заниматься домашними делами. Быть домохозяйкой — не для меня. Я начинаю чувствовать себя бес­полезной. Я чувствую, что теряю себя». Этими словами Мария выра­жала тревогу по поводу того, что может утратить свою идентичность, если будет заниматься одним только домашним хозяйством. Она про­должала жаловаться на ребенка, который навязывал ей свои требова­ния, вынуждая ограничиваться ролью домохозяйки. Делия таким об­разом выступала в роли эксплуататора; она заставляла Марию делать унизительную для нее работу. Для Марии же главным было добиться успеха в профессионально/! деятельности.

В этом заключается основная проблема современных матерей, вынужденных реализовывать себя одновременно в двух сферах: мате­ринство и профессиональная деятельность, которые довольно часто кон­фликтуют между собой. В таком случае ребенок вызывает отрицатель­ные эмоции, так как он существенно ограничивает свободу матери и ее возможность реализовать свои профессиональные амбиции.

В данном случае выяснилось, что Мария пыталась компенсировать свое дневное отсутствие рядом с Делией тем, что занималась с ней только по ночам, что и привело к нарушению сна. Ночное бодрствование являлось также защитой от сильного чувства обиды по отношению к ребенку, кото­рый воспринимался как доминирующий и требовательный эксплуататор.

Подобная обида может привести к сильным компенсаторным расст­ройствам, в основе которых лежит реактивная защита от агрессии и авторитарности любого рода. «Жертвенность» матери, которая идеа­лизировалась в XIX веке, подверглась серьезной критике со стороны современных феминисток. Афоризм «деторождение не равнозначно ма­теринству» — радикальный отказ от предполагаемой изначально обязан­ности матери любить своего ребенка (Ruddick, 1994).

Все формы материнской агрессии, направленной на маленького ре­бенка, обязательно должны быть выявлены и продемонстрированы ма­тери без каких-либо обвинений в ее адрес, с глубоким участием и вни­манием. Эта тема все еще очень сложна для обсуждения, поскольку общественное представление о материнстве все еще неразрывно связа­но с безусловной любовью.

В значительном числе случаев расстройство сна у детей связано с ма­теринскими страхами по поводу возможной смерти ребенка во сне. Эти страхи, в свою очередь, обычно обусловлены неосознаваемой нена­вистью к ребенку.

Пример

Нарушения сна у Делии исчезли после того, как Мария рассказала о своем соперничестве с младшим братом, по отношении к которому она всегда испытывала чувство ревности. Он поступил в университет и окончил его с отличием. Жалобы Марии на свою профессиональную несостоятельность из-за требовательности Делии были связаны с зави­стью к брату, успехами которого гордились родители. Часто выясняет­ся, что существует перенос на маленького ребенка ненависти и завис­ти матери по отношению к собственным младшим братьям или сестрам.

Болезненные аффекты

Тревога и депрессивные переживания — стыд и вина — так или иначе прослеживаются во всех рассуждениях матерей, когда они рассказыва­ют о проблемах детей и своих собственных трудностях, связанных с вы­полнением материнских обязанностей.

Наиболее частой причиной тревоги является неосознаваемый гнев матери по отношению к ребенку. Это провоцирует чрезмерную озабочен­ность его здоровьем (боязнь болезней или смерти), страх возможных несчастных случаев или нарушений психического развития (аутизм, умственная отсталость, гомосексуализм и т.д.). Страх за ребенка может выполнять адаптивную функцию (способствуя формированию близких отношений), но в сочетании с невротическими конфликтами он приоб­ретает патологические черты. Маленький ребенок может неосознанно отождествляться с ненавистным сиблингом-соперником или с обесце­ненным, вытесненным образом «плохого Я» матери.

В зависимости от характера внутреннего конфликта матери причи­ны тревоги могут быть различными. Мать может испытывать тревогу потому, что она считает своего ребенка очень уязвимым, нуждающимся в постоянной заботе или требующим поддержки, которую она не в со­стоянии ему оказать.

Она может испытывать тревогу потому, что ей кажется, что она не­достойна быть матерью,— вследствие бессознательного соперничества с собственной матерью.

Материнство может спровоцировать кризис базовой идентичнос­ти. Женщина может чувствовать, что ее материнские обязанности раз­рушают ранее сформированный ею собственный образ. Например, ей приходится отказываться от идентичности, основанной на профес­сиональных достижениях, так как она считает ее несовместимой с ма­теринством.

Эти утверждения хорошо иллюстрирует пример Марии. Она — одна из многих матерей, которые не считают материнство подарком свыше. Напротив, материнство воспринимается ими как рутинная работа, а про­фессиональная деятельность представляется более благодарным и твор­ческим занятием.

Можно выделить и другие формы тревоги. Во всех случаях ее источ­ником является необходимость личностных изменений, обусловленная материнством (Caplan, Mason & Kaplan, 1965).

Вина и стыд

Хотя у чувства вины есть множество неосознаваемых источников, в основном оно сфокусировано на взаимоотношении матери и мла­денца в послеродовой период. Актуализированные амбивалентные чувства, неосознанные соперничество и гнев в отношении значимых людей из прошлого связываются в этот период с представлениями женщины о материнстве и ребенке. Материнство больше не являет­ся основным проявлением женской сущности, как это было в про­шлом, когда говорилось: «Tota mulier in utero» [Вся женская сущность определяется утробой]. Это позволяет женщине более явно и осо­знанно выражать свое амбивалентное отношение к традиционной материнской роли. Матери больше не собираются жертвовать свои­ми личными интересами из-за ребенка или, по крайней мере, они не посвящают себя материнству столь безоглядно, как в прошлом. Одна­ко подобное отстаивание собственных интересов всегда сопровож­дается чувством вины. Хотя мать спокойно оставляет ребенка с дру­гими людьми, когда уходит на работу, она, тем не менее, может испытывать сильное чувство вины, думая, что ее ребенок пережива­ет это как отказ от него. Чувство вины обостряется, если у ребенка есть какие-то проблемы или нарушения развития. Таким образом, матери воспринимают консультации как возможность выговориться и избавиться от чувства вины.

В случае Марии вина и стыд были основными причинами возник­новения легкой формы послеродовой депрессии (Мария набрала 21 балл по Шкале депрессии Бека). Выход на работу означал для нее удовлетво­рение собственных амбиций за счет разрыва с собственным ребенком. Однако и в том случае, когда ей приходилось оставаться дома и выпол­нять материнские обязанности, она также постоянно ощущала вину, так как в семье ее родителей больше всего ценили профессиональные до­стижения. Это привело к неразрешимому конфликту, который отнял у нее много душевных сил. Интерпретация этого конфликта и сопутст­вующих защитных механизмов (среди которых преобладало чрезмерное беспокойство за ребенка в ночное время) дала сразу два терапевтичес­ких результата: избавление Делии от бессонницы и изменение образа ре­бенка-эксплуататора у Марии.

Как уже было сказано, злость по отношению к ребенку (чувство, признать которое матери гораздо сложнее, чем амбивалентное отноше­ние к любому другому человеку) часто приводит к возникновению чув­ства вины.

Стыд обычно связан с чувством некомпетентности при выполнении материнских функций. Матери, консультирующиеся по поводу своих детей, проецируют на специалиста образ идеального родителя, припи­сывая ему абсолютную компетентность в вопросах воспитания детей. Эта идеализация придает значимость и авторитетность всем высказы­ваниям терапевта.

Многие симптомы ребенка воспринимаются матерями как результат их собственной некомпетентности. Чувство стыда — преобладающая тема на первых консультациях. В нашем исследовании результатов крат­косрочной материнско-младенческой терапии мы обнаружили, что улуч­шение субъективного состояния матерей проявлялось прежде всего в устойчивом повышении их самооценки после терапии. Следователь­но, одной из основных задач терапевтического процесса является убеж­дение матерей в их компетентности. Материнская компетентность не яв­ляется врожденной характеристикой (подобно вышедшему сейчас из употребления понятию «материнский инстинкт»). Матери часто пере­живают глубокую встряску, особенно в первые месяцы после родов. Когда у ребенка возникают какие-то проблемы, это провоцирует сомне­ния, обусловленные бессознательной неуверенностью женщины в том, что она способна стать полноценной матерью.

Работа терапевта

В этом разделе я постараюсь определить в общих чертах задачу терапев­та и приведу несколько примеров того, как он ее осуществляет.

Во-первых, необходимо отметить, что терапевт, работающий с роди­телями и маленькими детьми, должен обладать особыми навыками — ему нужно иметь большой опыт и родительской, и детской терапии, посколь­ку, хотя основная работа проводится с родителями, терапевт должен уметь распознавать и вклад ребенка в развитие родительско-детских взаимоот­ношений. Более того, терапевту надо знать основные закономерности ран­него развития, чтобы понимать значение симптомов и причины тревоги ребенка, а также способы построения его отношений с окружающим ми­ром. Также очень полезно иметь представление о типах взаимоотношений, описанных в соответствующей литературе (Brazelton & Cramer, 1990; Emde & Sorce, 1983; Stem, 1984), потому что они могут быть проинтерпре­тированы и как способы коммуникации, и как источники детских и ма­теринских симптомов.

Терапевт должен уметь слушать столь же внимательно, как и во вре­мя классического сеанса психоанализа, но вместе с тем ему необходимо пристально наблюдать за поведением пациента и затем стараться сопо­ставить услышанное и увиденное. «Наблюдение в процессе слушания» можно считать девизом любого терапевта.

Поиск интерпретации

В процессе родительско-младенческой терапии выявление основного конфликта, источника тревоги или патологических отношений проис­ходит намного проще, чем в обычной индивидуальной психотерапии или психоанализе. Этот факт признан всеми клиницистами, работающими в данной области, однако терапевты, которые проводят индивидуальную работу с пациентами, все еще относятся к этому утверждению с недове­рием. Такой необычно легкий доступ к источникам конфликтов обуслов­лен целым рядом причин; поскольку они отражают принципиальное своеобразие материнско-младенческой психотерапии, то стоит остано­виться на них более подробно.

Во-первых, в период после родов начинает работать хорошо извест­ный теперь механизм поверхностного доступа к содержанию бессозна­тельного. Этот механизм был известен довольно давно, однако на него вновь обратили внимание клиницисты, работающие в этой области (Bios, 1985; Bydlowski, 1991; Cramer, 1993; Fraiberg, 1980), поскольку он раскрывает уникальные особенности функционирования психики мате­рей в послеродовой период. Их собственные инфантильные неврозы вновь актуализируются, проявляясь в образах, фантазиях и конфликтах, порожденных их ранними взаимоотношениями с собственной матерью (и в меньшей степени — с отцом). Происходит некоторый регресс, и на поверхность выходят старые воспоминания. Более того, ребенок прово­цирует сильные переживания, высвобождение инстинктов и переход к архаичным способам взаимодействия. На самом деле те требования, которые ребенок предъявляет к матери, могут привести к травматичес­кому нарушению обычно присущей ей уравновешенности. Нарциссизм матери разбивается о необходимость реагировать на запросы ребенка: она обязана реагировать, она больше не может проявлять свою собствен­ную инициативу, ставить свои желания выше потребностей ребенка. Это может переживаться как потеря нарциссического ощущения само­достаточности и как распад шизоидных защитных механизмов.

Кризис идентичности у матерей

Более того, как следует из вышесказанного, в этот период у матери про­исходит перераспределение идентификаций. Женщина чувствует себя «втянутой» в выполнение роли активной и заботливой матери, соответствующей ее представлениям о собственной матери или ее идеальному представлению о том, какой должна быть мать. В то же время появление ребенка, с которым она сосуществовала на протяжении девяти месяцев, вызывает регрессивные идентификации с инфантильными состояниями (зависимость, оральная жадность, чрезмерный нарциссизм и т.д.). Таким образом матери могут переживать одновременно и материнские, и ин­фантильные идентификации с соответствующими фантазиями и жела­ниями. Этот «кризис идентичности» значительно ослабляет обычную структуру идентичности, что может переживаться матерью очень болез­ненно, иногда со словами: «Я теряю точку опоры», «Я не знаю, что мне теперь делать». В таком состоянии матери хуже распознают побуждения ребенка, они часто жалуются: «Я не понимаю, почему он так себя ведет». Эти трудности связаны с действием вторичных защитных механизмов (торможение, подавление, расщепление), направленных против возник­новения идущих изнутри интенсивных инфантильных побуждений, от которых мать должна освободиться посредством экстернализации их на ребенка. В результате ребенок начинает восприниматься матерью как «ненормальный».

Позитивная направляющая

Наконец, существует фактор, который побуждает матерей активно ис­кать ответы на свои вопросы и сотрудничать в процессе терапии,— это потребность установить позитивные и здоровые отношения со сво­им ребенком. Эта позитивная направляющая была подробно описана Бразельтоном и Крамером (Brazelton & Cramer, 1990). Матери хотят убе­речь ребенка от всевозможных внешних опасностей, но особенно от про­блем, которые могут возникнуть в связи с их собственными неврозами и дефектами. Чтобы быть «достаточно хорошей», матери приходится прилагать много усилий, реализуя некую идеальную программу мате­ринства. Более того, огромное значение имеет сам факт присутствия ма­ленького ребенка на сеансах. Поведение ребенка, его запросы и эмоци­ональные всплески оказывают сильное влияние на мать, вызывая у нее страстное желание найти объяснение его поступков. Фрайберг отмечал, что присутствие ребенка на сеансах действовало волшебным образом, «словно Бог был на нашей стороне».

Фокусировка

Фокусировка характеризует главную особенность всех форм кратко­срочной терапии. Поскольку задача терапевта обычно заключается в ак­тивном поиске центрального комплекса проблем, то локализация этого комплекса всегда является результатом объединенных усилий терапев­та, осуществляющего поиск интерпретаций, и пациента, спонтанно де­монстрирующего глубинные аспекты своей личности.

С самых первых слов пришедшей на прием матери терапевт ловит те нюансы и детали ее высказываний, которые, будучи собраны воеди­но, могут послужить материалом для выявления центральной, фокаль­ной констелляции.

Понятно, что особое внимание следует обращать на высказывания матери, связанные с симптомами маленького ребенка; следует учиты­вать, что в выборе симптома участвуют и мать, и ребенок. Именно тре­вога по поводу симптомов играет первую скрипку в родительско-детском конфликте. Нужно внимательно прислушиваться к тому, в каких словах мать описывает симптом, какие эпитеты она употребляет, каки­ми эмоциями сопровождается жалоба. Вскоре вырисовывается структу­ра основного конфликта и определяются его участники. В кабинете на­чинают «витать призраки», и через некоторое время становится понятно, что они «возникли» сразу после рождения ребенка или даже раньше. У этих «призраков» — черты реальных бабушек и дедушек, теть и дядь, они могут быть похожи на отца или даже на саму мать ребенка. Мать вос­принимает свое дитя через призму специфических образов, которые Фрайберг называет «призраками». Ребенок упрямый, «как мой брат», или подлый, «как мой отец», или ранимый и слабый, «как я в детстве» и т.д. Таким образом история повторяется, воскрешая в памяти матери конфликты, разочарования, ссоры и огорчения. Для несчастной матери желанный ребенок становится олицетворением тревоги, гнева или вины. Образ ребенка исчезает, вытесненный прежними объектами или обра­зом самой матери.

Эти навязчивые образы могут стать для матери совсем реальными, поскольку они подкрепляются интенсивными проективными идентифи­кациями и процессами экстернализации. В этом случае матери действи­тельно кажется, что ребенок преследует ее или нападает на нее.

Терапевт должен тщательно изучить этот проективный механизм: на одной стороне спектра — мимолетные проекции, в которых любовный катексис преобладает над агрессивно-нарциссическим. От этой проекции несложно отказаться и вернуть проективную идентификацию в сфе­ру инфантильного невроза матери. На другом конце проективного кон­тинуума находятся очень ригидные проекции, задающие наиболее агрес­сивные намерения по отношению к ребенку. С ними работать гораздо сложнее из-за неосознаваемого чувства вины.

Необходимо определить, является ли проекция нарциссической или она направлена на внешний объект. Одна из наиболее сложных ситуа­ций — когда матери идентифицируют ребенка с собственными расщеп­ленными репрезентациями. В таких случаях матери ненавидят свое зер­кальное отражение, воплощенное в ребенке.

Определение фокальной зоны во многом зависит от процессов про­ективной идентификации. Ребенок воспринимается как воплощение ужасного объекта, что приводит к возникновению конфликтных отно­шений, сопровождающихся тревогой, чувством вины и защитными ре­акциями.

Первичное определение фокальной зоны состоит в том, чтобы на ос­новании жалоб матери на ребенка выявить определенную проективную идентификацию и соответствующий ей конфликт; это возобновление прошлого конфликта матери со значимыми для нее объектами, которое сопровождается специфической формой тревоги, обычно сопутствую­щей защитным реакциям.

Именно этому «ансамблю» и необходимо дать соответствующую интерпретацию. Случай Марии и Делии является хорошей иллюстраци­ей такого рода интерпретации.

Пример

Фокальная проблема была интерпретирована спустя 47 минут после начала первого сеанса. К этому моменту многое прояснилось, были вы­явлены три основных участника конфликта, и терапевт ощутил, что он уже вполне понимает содержание основной проблемы. Это понимание было основано на клиническом опыте, на неоднократных проявлениях базового конфликта матери, на аффективных вспышках и на реакциях матери в ответ на высказываемые терапевтом гипотетические объясне­ния. После этого терапевт сказал:

«Мне кажется, я знаю, с чем связан плохой сон вашей дочери. Возможно, когда вы вышли на работу — а мы оба знаем, что для вас это очень важно,— вы сделали это для того, чтобы стать кем-то, чтобы до­биться одобрения своих родителей и оправдать их ожидания. Вы сде­лали это для себя, из эгоистических побуждений — по вашим словам, работа очень важна для вас. В то же время вы чувствуете, что ваша дочь страдает из-за этого, и я думаю, что ночью, каждый раз, когда она пла­чет, вы говорите себе: «Я обязательно должна хотя бы ночью проявлять свою заботу, — и продолжаете, чтобы утешить ее: Я должна компенси­ровать то время, когда я работала и реализовывала свои амбиции»».

Эта интерпретация включала неосознаваемое чувство вины перед ребенком, защитное поведение, проявляющееся в чрезмерной бдитель­ности по ночам, и навязчивое желание вернуться к работе для того, чтобы оправдать надежды родителей.

Интересен тот факт, что столь сложная интерпретация была дана на первом же терапевтическом сеансе. Это типичный случай психической перегруппировки в процессе материнско-младенческой терапии, привед­шей к быстрому инсайту.

Интерактивное поведение матери и маленького ребенка

При совместной материнско-младенческой терапии необходимо учиты­вать еще один специфический аспект: интерактивную материализацию, или отыгрыш. В то время как мать жалуется на симптомы ребенка, послед­ний тут же разыгрывает для матери «симптоматическую интерактивную последовательность». Когда это (к счастью) происходит на глазах у тера­певта, то у него появляется дополнительная уверенность относительно причин возникновения и сохранения симптома, и эта интерактивная де­терминанта симптома может быть продемонстрирована матери. Тем са­мым происходит материализация базового конфликта, что добавляет «действенную» компоненту в разыгрываемый сценарий.

Пример Сары и Мэри, о которых уже говорилось в начале этой гла­вы, наглядно иллюстрирует, что понимается под «симптоматической интерактивной последовательностью».

Пример

Пока Мэри жаловалась на то, что Сара, ее дочь, дерется и царапается, маленькая Сара спокойно сидела у матери на коленях и дергала за лен­точку, вплетенную в ее свитер. В какой-то момент Сара поднесла руку к нижней губе матери и начала трогать ее пальцем; Мэри немедленно перестала рассказывать и насторожилась, глядя на Сару. Через несколь­ко секунд она прошептала: «Ты царапаешься… не надо… лучше обними меня». Сара остановилась и уронила на пол ботинок. Мэри спросила:

«Хочешь спуститься вниз?» — и поставила ее на пол, отвернувшись к те­рапевту. Через десять секунд Сара вернулась к матери и потянулась к ее ботинку, но та немедленно убрала ногу.

Терапевт дала следующую интерпретацию — Мэри ожидает, что лю­бой контакт с дочерью окажется для нее болезненным. Она отметила, что Мэри старается держаться подальше от Сары, как если бы она хо­тела избежать малейшего физического контакта с ней. Мэри призна­лась, что всегда ждет боли от контактов с дочерью, добавив: «Я хотела бы, чтобы она проявляла нежность. Но она никогда этого не делает».

В данном случае симптоматическая интерактивная последователь­ность представляла собой проекцию агрессии со стороны матери и по­следующее наказание дистанцированием. Эта ситуация неоднократно повторялась и на других сеансах. Навязчивость этого сценария и ригид­ность обвинений Мэри по отношению к своей маленькой дочери позво­лили предположить, что таким образом она «экстернализировала» свой внутренний конфликт в сферу терапии.

Основная проблема часто определяется уже на первом сеансе; сам же процесс терапии состоит в уяснении и в многократной конфронтации проявлений материнского базового конфликта, в установлении связей (между прошлым и будущим, между образом ребенка и воображаемы­ми партнерами матери, между симптомом и рассогласованиями при вза­имодействии) и в проникновении в субъективные переживания ребен­ка. Матери зачастую плохо представляют себе, чего хочет ребенок и что его беспокоит. Они с удивлением узнают, что ребенок пытается общаться с ними, и особенно изумляются тому, что он старается им угодить.

После того как выяснена основная проблема, матери часто начина­ют смотреть на ребенка совсем иначе, поскольку исчезают обусловлен­ные проекциями искажения.

Цели терапии

Необходимо отметить, что такого рода краткосрочная терапия имеет четко очерченные и ограниченные цели. В противоположность стандарт­ной терапии, этот вид работы не предполагает целостного анализа пси­хической жизни матери с целью ее модификации. Краткосрочная тера­пия узко специализирована; она направлена на конфликтные аспекты родительско-детских взаимоотношений, связанные с конкретными трудностями в коммуникации этой матери с этим ребенком. Ее целью яв­ляется освобождение материнско-младенческих отношений от их кон­фликтной, бессознательной подоплеки. Терапевт знает, когда достигнут нужный результат: после нескольких сеансов количество тревожных вопросов матери уменьшается и меняется ее отношение к ребенку; при этом восстанавливается либидинозный катексис ребенка и уверен­ность матери в своей родительской компетентности.

Перенос

Эта терапия может оставаться краткосрочной, когда основной перенос — это позитивный перенос на терапевта. Когда появляется амбивалентный, зависимый или враждебный перенос, то требуется длительная терапия. Интересно, что эти краткосрочные формы терапии эффективны отчас­ти благодаря расщеплению переноса: устанавливая прочный позитив­ный альянс с терапевтом, мать одновременно направляет негативные репрезентации на ребенка, который воспринимается как плохой или ущербный. Фрайберг рассматривает это как форму переноса на ребен­ка. Когда подобные негативные репрезентации удается интерпретиро­вать и переместить в контекст их первоначальных объектов, терапию можно считать завершенной.

Вклад терапевта

Эти краткосрочные формы терапии заслуживают более систематическо­го изучения. Во-первых, они представляют собой достаточно новый вид работы, которая зачастую приносит удивительные результаты, и этот феномен должен быть соответствующим образом оценен, поскольку он может пролить свет на природу быстрых терапевтических изменений. Помимо этого, краткосрочная терапия позволяет лучше понять процесс формирования симптомов, а также структуру ранних материнско-детских отношений.

Более того, краткосрочный формат легче поддается анализу, чем традиционная психотерапия: в нем меньше процессуальных стадий и, следовательно, меньше побочных влияний, связанных с изменением жизненных обстоятельств или с возрастными изменениями. Это идеальная форма для изучения изменений, вызванных исключительно процес­сом терапии.

Наш коллектив провел длительное исследование процессов и ре­зультатов психотерапии на материале 120 пар мать-дитя. Полученные данные мы сравнили с результатами контрольной группы, с которой проводилась не-психодинамическая терапия (интерактивное консульти­рование), чтобы оценить различия как в процессе, так и в результате работы каждой группы. Основные результаты были опубликованы в другой работе (Robert-Tissot et al, 1996).

В заключительном разделе я приведу некоторые данные, показыва­ющие вклад самого терапевта в процесс терапии, поскольку такая объ­ективация может помочь лучше понять технические аспекты терапевти­ческого вмешательства, характерные именно для этой особой формы психотерапии.

Речевая активность

Большинство психоаналитически обученных терапевтов имеют уста­новку на ограничение собственной речевой активности. На сеансе дол­жен преобладать поток свободных ассоциаций пациента, а терапевт вступает в разговор только тогда, когда его интервенция или интерпре­тация может быть достоверно подкреплена полученным материалом и, будучи озвученной, способна оказать позитивное влияние на процесс терапии.

Количественная оценка объема вербализации пациента и терапевта показывает, что при краткосрочной материнско-детской терапии вер­бальное взаимодействие имеет ярко выраженные особенности. Сначала терапевт фактически безмолвствует, ожидая поступления необходимо­го материала, однако чуть позже он начинает осуществлять частые вмешательства, чтобы получить именно ту информацию, которая помо­жет сформировать фокус интерпретации. Если представить себе типич­ный первый сеанс и отобразить на графике число высказываний мате­ри и терапевта на каждом его временном отрезке, то получится профиль, изображенный на рисунке 7.1.

Рис. 7.1. Динамика речевых высказываний пациента и терапевта на первом сеансе краткосрочной материнско-детской терапии

На рисунке видно, что каждая из двух кривых является зеркальным отображением другой кривой. Это означает, что чем больше говорит один человек, тем меньше говорит другой. Подобная дополнительность типична для разговора, при котором каждый уважительно слушает и не перебивает говорящего.

Такая структура диалога предполагает гармоничный обмен реплика­ми (она напоминает некоторые формы общения матери и младенца) и во­все не является эталоном для терапевтического взаимодействия. В неко­торых случаях терапевт настолько перегружен информацией, которую выдает мать, что вынужден до минимума сократить свою речевую актив­ность. В других ситуациях терапевту приходится высказываться гораздо чаще, чем мать, из-за сопротивления или заторможенности последней.

Если сравнить усредненный общий объем речевой продукции у участников данного терапевтического процесса, то обычно 60% вы­сказываний приходится на долю матери и 40% — на долю терапевта. Действительно, эти терапевты говорят гораздо больше, чем при обыч­ной психоаналитической терапии.

Теперь давайте перейдем к вопросу о том, какова типология высказы­ваний терапевта. Три четверти высказываний составляет так называемая минимальная речевая активность и общие фразы (см. рисунок 7.2.)

Здесь представлены результаты исследования «Терапевтический процесс при мате­ринско-детской краткосрочной психотерапии», осуществленного при содействии Швейцарского национального научного фонда, грант 32–40902.94. В работе прини­мали участие следующие исследователи: В. Cramer, С. Robert-Tissot, S. Rusconi-Serpa, F. Luethi, V. Wasem, A. Sancho-Rossingol, K. Bachmann, C.C. Hamp, S. Genevay, L. Scippa, F. Palacio-Espasa, D. Knauer, С Berney

МОДЕЛЬ МАТЕРИНСКО-МЛАДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 7.2. Относительный вклад разных типов высказываний терапевта

Минимальная речевая активность — это высказывания, не несущие какой-то информации. Часто используются односложные междометия (напри­мер, «угу», «да», «конечно»), чтобы продемонстрировать сочувствие, увлеченность или интерес к тому, что терапевт считает полезным для даль­нейшего использования. В лингвистике эта минимальная речевая актив­ность называется «каналом обратной связи», учитывая то, что по своей природе она предназначена для поддержания взаимодействия. Общие фразы — это описательные, фактические, информативные высказывания, которые не несут эмоциональной нагрузки и не имеют когнитивной со­ставляющей, например: «Как зовут вашу дочь?» или «Она не спала не­сколько месяцев».

Незначительную долю всех высказываний терапевта составляют ревербализации, или повторения слов матери. Это вид отражательной активности, используемой для того, чтобы показать матери умест­ность и важность сказанного ею, чтобы заострить на нем внимание и таким образом подчеркнуть необходимость углубления данного аспекта проблемы.

Терапевтические интервенции обычно составляют менее четверти всех высказываний. Они включают особые технические виды деятель­ности терапевта, а именно понимание, объяснение, конфронтацию и ин­терпретацию.

Анализ речевой активности терапевта, работающего с матерью и ма­леньким ребенком, позволяет выделить несколько основных моментов:

1. Терапевтический процесс развивается в результате взаимодействия обеих сторон, а не только усилий, предпринимаемых одним терапев­том. Здесь присутствует взаимная адаптация, совместная работа над фокусировкой проблемы и созданием рабочего альянса, постановка общих целей. Эти цели достигаются в тесном взаимодействии сто­рон. Терапевт поддерживает разговор, выказывает интерес к разви­тию определенных тем, проявляет эмпатию и понимание, устанавли­вает связи и изредка интерпретирует неосознаваемые процессы. Мать продуцирует шквал аффектов и репрезентаций, которые давят на ребенка. Она хочет найти ответы и в то же время угодить терапев­ту. Обе эти силы работают на создание значимых ассоциаций и ра­бочего альянса.

2. Терапевт здесь более активен, чем в традиционной психотерапии. Он дает подсказки, он открыто указывает на избегание, он создает связи и стремится к одобрению. Больше всего он поддерживает мать в ее стремлении к самовыражению, ищет новые направления, выра­жает эмпатию и показывает матери, что ребенок пытается контакти­ровать с ней. Терапевт проявляет сочувствие к ребенку, испытываю­щему психическую боль. Он может играть с ребенком и подбадривать его, когда его мать расстроена. Поскольку он обращается скорее к ма­тери, чем к ребенку, он может разговаривать с ним так, как если бы младенец был способен его понять. Например, он может сказать, что малыш боится, когда остается без матери, или что он любит, когда она о нем заботится, и т.д.

3. Роль ребенка. Подсчет числа высказываний, которые терапевт адре­сует матери и ребенку, однозначно свидетельствует о том, что тера­певт обращается преимущественно к матери — своему основному партнеру. Однако мы отметили интересный феномен, типичный для терапии такого рода: терапевт, разговаривая с матерью, постоянно на­блюдает за ребенком, отслеживая его действия. Терапевт может раз­говаривать с матерью и одновременно играть с ребенком. Мы назва­ли это «двойной задачей». Когда это возможно, терапевт связывает установки матери с действиями и поведением ребенка. Другими сло­вами, терапевт постоянно старается фокусироваться на взаимоотно­шениях матери и ребенка.

Заключительные замечания по поводу материнско-младенческой психотерапии

Раннее терапевтическое вмешательство

Опыт, накопленный многими клиницистами, свидетельствует о том, что одновременная психотерапия матери или родителей с маленьким ребенком позволяет быстро добиваться значимых результатов. Быстрота результата достигается благодаря гибкости психической структуры жен­щин в послеродовой период (во многих случаях этот период может про­должаться до 24 месяцев). Но непродолжительность терапии совсем не означает поверхностности достигнутых результатов.

Такие формы терапии вызывают значительные изменения или даже трансформацию материнских представлений о ребенке и материнских идентификаций. Поток проективных идентификаций на ребенка может быть очень сильным и разрушительным. Эти идентификации легко поддаются коррекции, если мать достаточно открыта, чтобы обсуждать свои детские воспоминания, вновь актуализировавшиеся в связи с рождени­ем ребенка и необходимостью заботиться о нем.

Клиническая оценка достигнутых в ходе такой терапии результатов показывает, что терапевтическое вмешательство на ранних стадиях раз­вития является эффективным приемом для модификации конфликтных взаимоотношений и, возможно, для разрешения затянувшихся конфлик­тов. Это позволяет нам рассматривать материнско-младенческую психо­терапию как отдельное терапевтическое направление.

Изучение зарождающейся психической структуры

Подробное исследование материнских проекций, а также соответству­ющих им способов взаимодействия и принципов воспитания, позволя­ет по-новому взглянуть на возникновение «единых для матери и ребенка смыслов», на которых строится их общение. Это подводит нас к выде­лению и пониманию тех основ психики ребенка, из которых развивает­ся его самосознание и фантазия. Ребенок погружен в лабиринт смыслов, ежедневно поставляемых ему родителями,— он познает, что такое боль и удовольствие, что разрешено и что запрещено, что щедро награждает­ся и что порицается. Практика материнско-младенческой терапии проливает свет на эти процессы, позволяя получить дополнительную ин­формацию о вкладе родителей в формирование психической структуры ребенка.

Психотерапия, основанная на наблюдении

Согласно Шапиро (Shapiro, 1996), «доказательства в пользу существо­вания каких-то особых механизмов, на которые ссылаются сторонники того или иного терапевтического направления, сообщающие об его эф­фективности, обычно на удивление скудны». В этой главе я привел результаты исследований, посвященных процессам, происходящим в материнско-младенческой терапии, которые в достаточной степени рас­крывают сущность такой терапии. Как уже обсуждалось (Cramer, 1998), в краткосрочной терапии терапевтические процессы имеют свои специ­фические черты, а именно фокус необходимо сформулировать уже на первых сеансах. Мы имеем документальное подтверждение того, что терапевты и матери вместе работают над созданием общей модели, или мини-теории. Если в начале сеанса терапевты в основном слушают, то к концу сеанса их речевая продукция увеличивается, так что и тера­певт, и мать достигают одинакового уровня речевой активности. Понят­но, что в рамках такой работы терапевты более активны, чем в традици­онной психотерапии и психоанализе. Основной технической проблемой терапевта является необходимость определить фокус терапии, не при­бегая ни к рабочим гипотезам, ни к манипуляциям.

Когда мы разбирали типы речевой активности, мы с удивлением обнаружили, что большая часть высказываний терапевта не несет в себе никакого смысла и представляет собой общие фразы или минимальную речевую активность. Один из основных выводов этого исследования состоит в том, что терапевты не имеют осознанного представления о низ­ком уровне своей вербальной активности, что идет вразрез с теми идеа­лизированными представлениями о «вдохновенных речах», которых они ожидали от себя, когда еще проходили обучение.

В целом мы выявили, что терапевты предъявляют к себе достаточ­но высокие требования (что показали результаты тестов на определение уровня самооценки). Мы также выявили, что терапевты придают чрез­мерное значение интерпретациям и в то же время недооценивают важ­ность так называемых неспецифических компонентов техники. Однако нам известно, что большинство таких компонентов способствуют созда­нию атмосферы альянса и успешному взаимодействию.

Наконец, мы установили, что само физическое присутствие малень­кого ребенка играет в терапевтическом процессе особую роль: ребенок служит «живой мишенью» для проекции матери. Когда терапевт привле­кает внимание матери к действиям младенца (в рамках того, что мы на­звали «двойной задачей»), мать часто открывает в нем для себя что-то новое: например, из эксплуататора ребенок превращается в уязвимое человеческое существо, способное страдать и, более того, понимать. Таким образом происходит коррекция искажающего влияния проекций, что способствует формированию более плодотворного и менее тревож­но-провокационного отношения матери к ребенку.

В заключение можно сказать, что материнско-младенческая психо­терапия представляет собой одно из многих возможных приложений психоанализа в рамках нарождающейся области младенческой психиа­трии. Она представляет собой одновременно и действенный терапевти­ческий метод, и лабораторные условия для изучения развития ребенка, материнско-младенческих взаимодействий и психотерапевтических процессов.

Ближайшие курсы
2-3-4 июня |  Москва
Скидка до 1 мая!
Семинар направлен на формирование базовых умений психологической работы с семейными (супружескими и детско-родительскими) проблемами. Программа включает теоретическую подготовку, отработку практических навыков в ходе тренинга, разбор клинических случаев, по запросу участников — супервизии.
12-13-14 мая |  Москва
Действует скидка до 1 мая!
Для психологов, имеющих опыт работы в других областях психологии, начинающих консультативную деятельность, а также, просто желающих повысить свою профессиональную компетенцию.
© 2004—2017 АНО «Родительский Дом»
© 2004—2017 Научно-методический проект «Перинатальная психология» Psymama.ru
       Psymama.ru
●  О Центре
●  Наши специалисты
●  Консультации
●  Контакты
●  Наши партнеры
Образовательные программы
●  Повышение квалификации
●  Авторские семинары
●  Аспирантура МГППУ
●  Магистратура МГППУ
Запись на курсы
●  По телефону: +7 (495) 772–69–26
●  WhatsApp: +7 (926) 402–71–97
●  Через онлайн-форму
●  По email: info@psymama.ru
●  Организационные вопросы и ответы
Подпишитесь на анонсы курсов и новости Центра
Email рассылки Блог Psymama.ru Страница Psymama на facebook Psymama ВКонтакте