АНО "Родительский Дом"
О проекте  | Cпециалисты  | Контакты  Запись на курсы:  онлайн-форма  |  +7 (495) 772–69–26
Перинатальная психология
для специалистов
Образовательные программы по перинатальной психологии Образовательные программы по раннему возрасту Специальные программы
     |   |   |   |   |   
     

Подписаться на новости по перинатальной психологии

Школа для Пап и Мам
Школа для Пап и Мам
Планирование беременности. Курсы подготовки к родам. Психологические консультации.

О МЕЖДУНАРОДНОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ ЖИЗНИ (II ЧАСТЬ)

Журнал «Вопросы психического здоровья детей и подростков»
(научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин),
— 2003 (3), № 1, Москва 2003

Г.В. Скобло, М.А. Белянчикова
Научный центр психического здоровья РАМН (Москва).

В нашем первом сообщении по поводу появившейся в середине 1990-х гг. первой международной классификации психических расстройств в младенчестве и раннем возрасте — DiagnosticClassificationofMental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood в сокращении DС: 0–3 [1] — была представлена общая концепция этой большой работы, проведенной коллективом авторитетных специали­стов Европы и США, (психиатрами и психологами), а также с психопатологических позиций проанализи­рована ее главная ось — ось основного диагноза [2]. Данная статья посвящена психологическим аспектам DС: 0–3, в частности краткому изложению и анализу 2-й, 4-й и 5-й осей. В цели данных разделов входят, во-первых, возможность идентификации многих психологически обусловленных этиопатогенетических составляющих психических отклонений в раннем детстве, во-вторых — диагностирование состояний риска, в третьих — возможность разработки дифференцированных стратегий психотерапевтических вмешательств.

Ось 2: «Классификация расстройств взаимоотношений» заняла второе по значимости место после оси основного диагноза, что свидетельствует о безоговорочном признании специалистами всех школ, участво­вавших в создании данной классификации, важности качества родительско-детских отношений для ребенка первых лет жизни (или отношений с другими главными ухаживающими лицами, заменяющими родителей, обозначаемых известным термином сагеgivег. Основные опорные положения для работы с осью 2 следую­щие. Диагностика взаимоотношений базируется как на непосредственном их наблюдении, так и на субъек­тивном восприятии родителями ребенка, что выявляется в процессе собеседования. Отклоняющиеся фено­мены взаимоотношений оцениваются по интенсивности, частоте и длительности с целью их ранжирования по шкале количественной выраженности нарушений; спектр взаимоотношений включает последовательное их изменение от «хорошо адаптированных» (90 баллов) до «глубоко нарушенных» (10 баллов). Подчеркива­ется, что ось 2 в ее полном объеме применяется для диагностики только выраженных нарушений взаимоот­ношений, которые начинаются с уровня 40 баллов. Расстройства взаимоотношений на уровне 70–40 баллов квалифицируются как мягкие и характеризуются лишь тенденциями в отношении описанных в классифика­ции расстройств отношений. Они могут появиться из-за психического нарушения у ребенка (диагностируе­мого по первой оси), семейной динамики или каких-либо стрессов в семье и часто носят транзиторный ха­рактер. Тем не менее, их выявление важно как для построения системы интервенции (когда она необходима), так и для выделения групп риска, например, в исследовательских целях. Что касается качественной диагно­стики взаимоотношений, то она основывается на выявлении особенностей 3 основных признаков, которые определены как качество поведения при интеракциях, аффективный тон и психологическая вовлеченность.

Качество поведения при интеракциях оценивается у каждого из членов родительско-детской системы. В родительском поведении учитываются такие параметры, как отзывчивость на потребности ребенка или пренебрежение ими, соразмерность или «непропорциональность» ответной реакции, «искренность вклю­ченности или заботы», степень структурированности родительского поведения и ряд других. Поведение ребенка оценивается по его характеру во взаимодействии (ребенок может быть избегающим, апатичным, непослушным и т.д.).При этом следует учитывать возможные задержки развития (речи, моторики, когни­тивного и социально-эмоционального развития), которые ведут к ограничению возможностей детей при интеракциях. Обращается особое внимание клиницистов на квалификацию происхождения этих задержек, которые могут возникать как непосредственный результат нарушенных взаимоотношений, так и иметь другую, не зависящую от них, этиологию. Эффективный тон — это тот эмоциональный настрой, который является преобладающим в отношениях. Это могут быть, например, выраженная тревога и напряженность или же негативный аффект в виде раздражительности, злобности или враждебности, или какой-либо дру­гой аффект, наиболее часто образуемый при взаимодействии и отличающийся интенсивностью. Под пси­хологической вовлеченностью понимается значение и смысл ребенка для родителей, та или иная интерпре­тация его поведения. Последняя в значительной мере развивается из детского опыта самих родителей, ко­торый в силу его индивидуальности или неблагополучия может вести к неадекватному восприятию и по­ниманию детского поведения здесь и сейчас. Так, ребенок с активным, но в рамках нормы, темпераментом может представляться родителями как чрезмерно требовательный и т.п.

Исходя из комбинации особенностей основных признаков, в оси 2 выделены б типов расстройств взаимоотношений: 1) сверхвключенные, 2)невключенные, 3) враждебные, 4) насильственные или оскорби­тельные с 3 подтипами в зависимости от формы родительского насилия (словесного, физического или сек­суального), 5) тревожно-напряженные, 6) смешанный тип. Каждый из типов подробно описан с приведе­нием опорных пунктов для диагностики. Так, например, первый тип- «сверхвключенные взаимоотноше­ния» характеризуется следующим набором феноменов (приводится в сокращении). Поведение при инте­ракциях со стороны родителей отличается сверхконтролем с частым вмешательством в цели и желания ребенка наряду с предъявлением ему требований, не соответствующих уровню его развития; ребенок же может демонстрировать как чрезмерно уступчивое, так и непокорное, вызывающее поведение, для него достаточно типичны трудности организации внимания, малая речевая выразительность и моторная нелов­кость (скованность). Аффективный тон в системе родители-ребенок характеризуется эмоциональным не­постоянством ввиду того, что и у родителей, и у ребенка периодически возникают эпизоды тревоги, де­прессии или гнева. Психологическая вовлеченность родителей при этом типе отношений высокая, по­скольку они не воспринимают ребенка как отдельного индивидуума с собственными, специфичными для его возраста нуждами, что обусловливает отношение к нему или как к партнеру-сверстнику или же его «романтизацию» и «сексуализацию» (имеется ввиду стремление к слишком частой и сильной физической близости).

Можно констатировать, что в определенной степени описанный тип отношений отвечает хоро­шо известному, но достаточно широкому понятию гиперпротективного воспитания, однако использование приводимых в ОС: 0–3 диагностических критериев, относящихся как к родителю, так и, в особенности, к ребенку дает возможность более точной дефиниции возникающих неадекватных отношений. То же самое можно отметить и при анализе большинства других выделяемых в оси 2 типов расстройств родительско-детских отношений, внешне соотносимых с уже известными, но получивших большую структурирован­ность и четкость. К ним можно отнести тип «невключенных взаимоотношений», отражающих гипопротективное воспитание в нашем понимании, тип «враждебных отношений», сходный с воспитанием по типу эмоционального отвержения, а также «насильственный» или «оскорбительный», который в общем соот­ветствует воспитанию по типу жестокого обращения.

Вместе с тем, в выделяемых в анализируемой классификации видах взаимоотношений присутствует достаточно новая для нас описательная категория так называемых тревожно-напряженных взаимоотноше­ний, являющаяся, как будет показано ниже, весьма важной по значению для раннего детства. (Заметим, что этот вид расстройств на практике является достаточно узнаваемым российскими специалистами по ранне­му детскому возрасту). В поведенческо-аффективном плане этот тип взаимоотношений характеризуется очень сильной чувствительностью родителя к нуждам ребенка и его частой гиперпротективностью с яв­ным наличием тревожного аффекта, ребенок при этом демонстрирует или чрезмерную уступчивость или же также тревожен. Психологическая вовлеченность родителей здесь высока, но неадекватна, поскольку они неправильно интерпретируют поведение ребенка и его настроение. Подчеркивается, что этот откло­няющийся тип взаимоотношений особенно характерен для так называемых регуляторных нарушений у ребенка, частота которых в раннем детстве, значительна. Психопатологический анализ регуляторных на­рушений и их соотнесение с диагностическими понятиями, применяемыми в России, был дан в нашем пер­вом сообщении [2]. Нами отмечалось, что регуляторные расстройства в целом, и особенно их определен­ные подвиды, в значительной степени могут быть соотнесены с такими понятиями как невропатия, шизотипический и психопатологический диатез — состояниями, при которых общепризнанным в отечественной психиатрии является их конституциональный характер. В DС: 0–3 также подчеркивается конституциональность регуляторных расстройств и указывается, что ранее дети с этим диагнозом описывались как «сверх­возбудимые», «повышенно реактивные», имеющие «трудный темперамент». Исходя из конституциональности регуляторных расстройств, логичным является вывод авторов DС: 0–3. о наличии черт сверхреактив­ности у одного или обоих родителей ребенка, что при совмещении с неадекватной и высокой психологиче­ской родительской включенностью обусловливает взаимное гиперреактивное отношение в родительско-детской системе, ведущее к обоюдной тревожной напряженности. Со своей стороны, мы могли бы доба­вить, что возникновение тревожно-напряженных взаимоотношений с ребенком является очень характер­ным для матерей, перенесших послеродовую депрессию.

Согласно нашим данным, подавляющее боль­шинство этих состояний протекает с длительным и выраженным тревожным аффектом, который сохраня­ется, по крайней мере, на протяжении всего первого года жизни ребенка, выявляясь даже тогда, когда де­прессия уже клинически не определяется [3]. По-видимому, этот аффект способствует более легкой прово­кации регуляторных расстройств у ребенка или, может быть, «запускает» их фенотипическое проявление.

Заканчивая анализ оси 2, следует также добавить, что описание каждого типа нарушенных отношений в этой оси строится таким образом, что позволяет сразу же наметить необходимые именно при нем психо­терапевтические стратегии. И, наконец, хотелось бы отметить практическую ценность для наших специа­листов предлагаемой классификации расстройств взаимоотношений, поскольку до настоящего времени в России такого рода стандартная диагностика, применимая к раннему детскому возрасту, отсутствует. Из­вестные родительско-детские опросники, разработанные отечественными исследователями, могут быть использованы лишь после трехлетнего возраста [4, 5]или начиная с 7 лет [6].

Следующая анализируемая ось 4 «Психосоциальные стрессоры» выделена с целью фиксации различ­ных видов стресса в раннем детстве и степени его выраженности. При работе с осью 4 учитывается сле­дующее. Основное влияние стрессового воздействия в первые годы жизни зависит от 3 факторов: 1) степе­ни выраженности стресса — его интенсивности, продолжительности, внезапности, частоты^предсказуемо­сти; 2) уровня развития ребенка; 3) способности взрослых помочь ему. Специалист, работающий с ребен­ком, должен идентифицировать все источники стресса и ранжировать его выраженность и степень воздей­ствия по определенным шкалам. В оси 4 перечислено около 30 разновидностей стресса как общего харак­тера, так и специфичных для раннего детства.

Последняя, 5-я ось классификации «Уровень функционального эмоционального развития» позволяет диагностировать, каким образом ребенок организует и использует свой опыт, и тем самым определять сте­пень его реальной адаптации (по прилагаемой шкале). Оценка по этой оси базируется на наблюдении за ребенком в процессе его спонтанной активности и игровой деятельности, взаимодействии с каждым из ро­дителей, а также со специалистом, проводящим обследование. Дополнительно принимается во внимание информация родителей о функционировании ребенка вне непосредственной ситуации обследования. Учи­тывается выраженность таких факторов, как способность к обоюдному вниманию и взаимной включенно­сти, возможность обоюдной целенаправленной деятельности, уровень сюжетной игры и ряд других, при­чем в ОС: 0–3 приводятся возрастные количественные критерии оценки каждого из показателей. Отметим, что диагностическое обследование подобного рода является привычным и для российского специалиста по раннему возрасту; вместе с тем, вне применения каких-либо специальных методик по определению уровня психического развития оно, как правило, отличается недостаточной структурированностью и стандартиза­цией. Проведение его в диагностических рамках 5-й оси ОС: 0–3 позволит избежать этих недостатков.

В заключение хотелось бы констатировать общий высокий уровень анализируемой классификации и рекомендовать ее для применения в России.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Diagnostic Classification: 0–3 .(1994). Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Arlington. USA.
  2. Скобло Г.В., Белянчикова М.А. О международной диагностической классификации нарушений
    психического здоровья в первые годы жизни (первое сообщение). Вопросы психического здоровья детей и
    подростков. — 2002, № 2, — С. 96–99.
  3. Скобло Г.В. Психическое здоровье детей раннего возраста от матерей с послеродовыми депрессия­
    ми. 13-й съезд психиатров России, М. 10–13 окт. 2000 г. — С.143.
  4. Эйдемиллер Э.Г. Методы семейной диагностики и психотерапии. Методическое пособие. М.- СПб.:
    Фолиум, 1996.
  5. Марковская И.М. Тренинг взаимодействия родителей с детьми. СПб: Речь, 2000.
  6. Варга А.Я., Столин В.В. Тест-опросник родительского отношения. Практикум по психодиагностике. М.: МГУ, 1988.-С.107–113.
Ближайшие курсы
15-16 июля |  Москва
Данный семинар готовит специалистов для ранней диагностики нарушений развития детей младенческого и раннего возраста и дальнейшей успешной коррекционно-развивающей работы.
2 июля |  Москва
Данный семинар организован для психологов, социальных работников и представителей других специальностей, ведущих групповую и индивидуальную работу с беременными женщинами, работающих в учреждениях родовспоможения, занимающихся сопровождением в родах. Цель: ознакомление с основами акушерской физиологии и патологии, формирование адекватного представление о ведении перинатального периода.
1 сессия: сентябрь, 2 сессия: октябрь |  Москва
Действует скидка для иногородних!
Для практических психологов и студентов старших курсов а также врачей, акушерок, социальных работников и педагогов. Обучение проводится в 2 сессии, общая продолжительность 2 недели.
© 2004—2017 АНО «Родительский Дом»
© 2004—2017 Научно-методический проект «Перинатальная психология» Psymama.ru
       Psymama.ru
●  О Центре
●  Наши специалисты
●  Консультации
●  Контакты
●  Наши партнеры
Образовательные программы
●  Повышение квалификации
●  Авторские семинары
Запись на курсы
●  По телефону: +7 (495) 772–69–26
●  WhatsApp: +7 (926) 402–71–97
●  Через онлайн-форму
●  По email: info@psymama.ru
●  Организационные вопросы и ответы