Журнал «Вопросы психического здоровья детей и подростков»
(научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин),
— 2003 (3), № 1, Москва 2003
Г.В. Скобло, М.А. Белянчикова
В нашем первом сообщении по поводу появившейся в середине 1990-х гг. первой международной классификации психических расстройств в младенчестве и раннем возрасте — DiagnosticClassificationofMental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood в сокращении DС: 0–3 [1] — была представлена общая концепция этой большой работы, проведенной коллективом авторитетных специалистов Европы и США, (психиатрами и психологами), а также с психопатологических позиций проанализирована ее главная ось — ось основного диагноза [2]. Данная статья посвящена психологическим аспектам DС: 0–3, в частности краткому изложению и анализу 2-й, 4-й и 5-й осей. В цели данных разделов входят, во-первых, возможность идентификации многих психологически обусловленных этиопатогенетических составляющих психических отклонений в раннем детстве, во-вторых — диагностирование состояний риска, в третьих — возможность разработки дифференцированных стратегий психотерапевтических вмешательств.
Ось 2: «Классификация расстройств взаимоотношений» заняла второе по значимости место после оси основного диагноза, что свидетельствует о безоговорочном признании специалистами всех школ, участвовавших в создании данной классификации, важности качества родительско-детских отношений для ребенка первых лет жизни (или отношений с другими главными ухаживающими лицами, заменяющими родителей, обозначаемых известным термином сагеgivег. Основные опорные положения для работы с осью 2 следующие. Диагностика взаимоотношений базируется как на непосредственном их наблюдении, так и на субъективном восприятии родителями ребенка, что выявляется в процессе собеседования. Отклоняющиеся феномены взаимоотношений оцениваются по интенсивности, частоте и длительности с целью их ранжирования по шкале количественной выраженности нарушений; спектр взаимоотношений включает последовательное их изменение от «хорошо адаптированных» (90 баллов) до «глубоко нарушенных» (10 баллов). Подчеркивается, что ось 2 в ее полном объеме применяется для диагностики только выраженных нарушений взаимоотношений, которые начинаются с уровня 40 баллов. Расстройства взаимоотношений на уровне 70–40 баллов квалифицируются как мягкие и характеризуются лишь тенденциями в отношении описанных в классификации расстройств отношений. Они могут появиться из-за психического нарушения у ребенка (диагностируемого по первой оси), семейной динамики или каких-либо стрессов в семье и часто носят транзиторный характер. Тем не менее, их выявление важно как для построения системы интервенции (когда она необходима), так и для выделения групп риска, например, в исследовательских целях. Что касается качественной диагностики взаимоотношений, то она основывается на выявлении особенностей 3 основных признаков, которые определены как качество поведения при интеракциях, аффективный тон и психологическая вовлеченность.
Качество поведения при интеракциях оценивается у каждого из членов родительско-детской системы. В родительском поведении учитываются такие параметры, как отзывчивость на потребности ребенка или пренебрежение ими, соразмерность или «непропорциональность» ответной реакции, «искренность включенности или заботы», степень структурированности родительского поведения и ряд других. Поведение ребенка оценивается по его характеру во взаимодействии (ребенок может быть избегающим, апатичным, непослушным и т.д.).При этом следует учитывать возможные задержки развития (речи, моторики, когнитивного и социально-эмоционального развития), которые ведут к ограничению возможностей детей при интеракциях. Обращается особое внимание клиницистов на квалификацию происхождения этих задержек, которые могут возникать как непосредственный результат нарушенных взаимоотношений, так и иметь другую, не зависящую от них, этиологию. Эффективный тон — это тот эмоциональный настрой, который является преобладающим в отношениях. Это могут быть, например, выраженная тревога и напряженность или же негативный аффект в виде раздражительности, злобности или враждебности, или какой-либо другой аффект, наиболее часто образуемый при взаимодействии и отличающийся интенсивностью. Под психологической вовлеченностью понимается значение и смысл ребенка для родителей, та или иная интерпретация его поведения. Последняя в значительной мере развивается из детского опыта самих родителей, который в силу его индивидуальности или неблагополучия может вести к неадекватному восприятию и пониманию детского поведения здесь и сейчас. Так, ребенок с активным, но в рамках нормы, темпераментом может представляться родителями как чрезмерно требовательный и т.п.
Исходя из комбинации особенностей основных признаков, в оси 2 выделены б типов расстройств взаимоотношений: 1) сверхвключенные, 2)невключенные, 3) враждебные, 4) насильственные или оскорбительные с 3 подтипами в зависимости от формы родительского насилия (словесного, физического или сексуального), 5) тревожно-напряженные, 6) смешанный тип. Каждый из типов подробно описан с приведением опорных пунктов для диагностики. Так, например, первый тип- «сверхвключенные взаимоотношения» характеризуется следующим набором феноменов (приводится в сокращении). Поведение при интеракциях со стороны родителей отличается сверхконтролем с частым вмешательством в цели и желания ребенка наряду с предъявлением ему требований, не соответствующих уровню его развития; ребенок же может демонстрировать как чрезмерно уступчивое, так и непокорное, вызывающее поведение, для него достаточно типичны трудности организации внимания, малая речевая выразительность и моторная неловкость (скованность). Аффективный тон в системе родители-ребенок характеризуется эмоциональным непостоянством ввиду того, что и у родителей, и у ребенка периодически возникают эпизоды тревоги, депрессии или гнева. Психологическая вовлеченность родителей при этом типе отношений высокая, поскольку они не воспринимают ребенка как отдельного индивидуума с собственными, специфичными для его возраста нуждами, что обусловливает отношение к нему или как к партнеру-сверстнику или же его «романтизацию» и «сексуализацию» (имеется ввиду стремление к слишком частой и сильной физической близости).
Можно констатировать, что в определенной степени описанный тип отношений отвечает хорошо известному, но достаточно широкому понятию гиперпротективного воспитания, однако использование приводимых в ОС: 0–3 диагностических критериев, относящихся как к родителю, так и, в особенности, к ребенку дает возможность более точной дефиниции возникающих неадекватных отношений. То же самое можно отметить и при анализе большинства других выделяемых в оси 2 типов расстройств родительско-детских отношений, внешне соотносимых с уже известными, но получивших большую структурированность и четкость. К ним можно отнести тип «невключенных взаимоотношений», отражающих гипопротективное воспитание в нашем понимании, тип «враждебных отношений», сходный с воспитанием по типу эмоционального отвержения, а также «насильственный» или «оскорбительный», который в общем соответствует воспитанию по типу жестокого обращения.
Вместе с тем, в выделяемых в анализируемой классификации видах взаимоотношений присутствует достаточно новая для нас описательная категория так называемых тревожно-напряженных взаимоотношений, являющаяся, как будет показано ниже, весьма важной по значению для раннего детства. (Заметим, что этот вид расстройств на практике является достаточно узнаваемым российскими специалистами по раннему детскому возрасту). В поведенческо-аффективном плане этот тип взаимоотношений характеризуется очень сильной чувствительностью родителя к нуждам ребенка и его частой гиперпротективностью с явным наличием тревожного аффекта, ребенок при этом демонстрирует или чрезмерную уступчивость или же также тревожен. Психологическая вовлеченность родителей здесь высока, но неадекватна, поскольку они неправильно интерпретируют поведение ребенка и его настроение. Подчеркивается, что этот отклоняющийся тип взаимоотношений особенно характерен для так называемых регуляторных нарушений у ребенка, частота которых в раннем детстве, значительна. Психопатологический анализ регуляторных нарушений и их соотнесение с диагностическими понятиями, применяемыми в России, был дан в нашем первом сообщении [2]. Нами отмечалось, что регуляторные расстройства в целом, и особенно их определенные подвиды, в значительной степени могут быть соотнесены с такими понятиями как невропатия, шизотипический и психопатологический диатез — состояниями, при которых общепризнанным в отечественной психиатрии является их конституциональный характер. В DС: 0–3 также подчеркивается конституциональность регуляторных расстройств и указывается, что ранее дети с этим диагнозом описывались как «сверхвозбудимые», «повышенно реактивные», имеющие «трудный темперамент». Исходя из конституциональности регуляторных расстройств, логичным является вывод авторов DС: 0–3. о наличии черт сверхреактивности у одного или обоих родителей ребенка, что при совмещении с неадекватной и высокой психологической родительской включенностью обусловливает взаимное гиперреактивное отношение в родительско-детской системе, ведущее к обоюдной тревожной напряженности. Со своей стороны, мы могли бы добавить, что возникновение тревожно-напряженных взаимоотношений с ребенком является очень характерным для матерей, перенесших послеродовую депрессию.
Согласно нашим данным, подавляющее большинство этих состояний протекает с длительным и выраженным тревожным аффектом, который сохраняется, по крайней мере, на протяжении всего первого года жизни ребенка, выявляясь даже тогда, когда депрессия уже клинически не определяется [3]. По-видимому, этот аффект способствует более легкой провокации регуляторных расстройств у ребенка или, может быть, «запускает» их фенотипическое проявление.
Заканчивая анализ оси 2, следует также добавить, что описание каждого типа нарушенных отношений в этой оси строится таким образом, что позволяет сразу же наметить необходимые именно при нем психотерапевтические стратегии. И, наконец, хотелось бы отметить практическую ценность для наших специалистов предлагаемой классификации расстройств взаимоотношений, поскольку до настоящего времени в России такого рода стандартная диагностика, применимая к раннему детскому возрасту, отсутствует. Известные родительско-детские опросники, разработанные отечественными исследователями, могут быть использованы лишь после трехлетнего возраста [4, 5]или начиная с 7 лет [6].
Следующая анализируемая ось 4 «Психосоциальные стрессоры» выделена с целью фиксации различных видов стресса в раннем детстве и степени его выраженности. При работе с осью 4 учитывается следующее. Основное влияние стрессового воздействия в первые годы жизни зависит от 3 факторов: 1) степени выраженности стресса — его интенсивности, продолжительности, внезапности, частоты^предсказуемости; 2) уровня развития ребенка; 3) способности взрослых помочь ему. Специалист, работающий с ребенком, должен идентифицировать все источники стресса и ранжировать его выраженность и степень воздействия по определенным шкалам. В оси 4 перечислено около 30 разновидностей стресса как общего характера, так и специфичных для раннего детства.
Последняя, 5-я ось классификации «Уровень функционального эмоционального развития» позволяет диагностировать, каким образом ребенок организует и использует свой опыт, и тем самым определять степень его реальной адаптации (по прилагаемой шкале). Оценка по этой оси базируется на наблюдении за ребенком в процессе его спонтанной активности и игровой деятельности, взаимодействии с каждым из родителей, а также со специалистом, проводящим обследование. Дополнительно принимается во внимание информация родителей о функционировании ребенка вне непосредственной ситуации обследования. Учитывается выраженность таких факторов, как способность к обоюдному вниманию и взаимной включенности, возможность обоюдной целенаправленной деятельности, уровень сюжетной игры и ряд других, причем в ОС: 0–3 приводятся возрастные количественные критерии оценки каждого из показателей. Отметим, что диагностическое обследование подобного рода является привычным и для российского специалиста по раннему возрасту; вместе с тем, вне применения каких-либо специальных методик по определению уровня психического развития оно, как правило, отличается недостаточной структурированностью и стандартизацией. Проведение его в диагностических рамках 5-й оси ОС: 0–3 позволит избежать этих недостатков.
В заключение хотелось бы констатировать общий высокий уровень анализируемой классификации и рекомендовать ее для применения в России.
ЛИТЕРАТУРА
- Diagnostic Classification: 0–3 .(1994). Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Arlington. USA.
- Скобло Г.В., Белянчикова М.А. О международной диагностической классификации нарушений
психического здоровья в первые годы жизни (первое сообщение). Вопросы психического здоровья детей и
подростков. — 2002, № 2, — С. 96–99. - Скобло Г.В. Психическое здоровье детей раннего возраста от матерей с послеродовыми депрессия
ми. 13-й съезд психиатров России, М. 10–13 окт. 2000 г. — С.143. - Эйдемиллер Э.Г. Методы семейной диагностики и психотерапии. Методическое пособие. М.- СПб.:
Фолиум, 1996. - Марковская И.М. Тренинг взаимодействия родителей с детьми. СПб: Речь, 2000.
- Варга А.Я., Столин В.В. Тест-опросник родительского отношения. Практикум по психодиагностике. М.: МГУ, 1988.-С.107–113.
